「個人情報保護に関する宣言」

　当院では、当院をご利用になる方々の個人情報につきまして、「個人情報保護に関する法令」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、患者様の人格尊重の理念の下に下記の通り個人情報の保護を行うことを宣言いたします。

記

１　当院では、この宣言を当院の従業者その他関係者に周知徹底し、実行してまいります。

２　当院では、個人情報の保護のために「個人情報取扱い規則」を定め、責任体制を明確にするとともに、保管・管理の措置を講じます。

３　当院では、個人情報の入手を適法に行い、その利用目的等については院内に掲示して告知します。

４　当院では、ご本人の申出により情報の開示、訂正、利用停止、削除等を行います。

５　当院では、ご本人の同意なく第3者への個人情報の提供を行いません。ただし、利用目的で示した範囲及び、法律により情報開示が求められる場合には、法律やガイドラインに沿って提供を行う場合があります。

土屋眼科医院院長

「個人情報利用目的」

個人情報とは、診療録（カルテ）をはじめとした諸記録、健康保険証等、個人に関する情報であって、氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別できるものをいいます。

当院では、下記の目的に沿って業務上必要な範囲に限り個人情報を利用し、下記の目的以外には利用いたしません。

（１）           医療の提供に必要な事項

�@    医療サービスの提供

�A    医療費の保険請求事務

�B    行政機関等による法令に基づく照会、届出、調査、検査、実地指導

�C    当院が行う管理運営業務のうち、「会計、経理」「医院管理」「医療事故の報告」「患者様へのサービス向上」等

�D    他の医療機関（病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等）との連携

�E    他の医療機関からの照会への回答

�F    診療等にあたり、外部の医師等の助言・意見を求める場合

�G    検体検査業務の委託

�H    家族への病状説明

�I    診療体制変更等のご案内

�J    事業者等からの委託による健康診断等の事業者等への結果通知

�K    医師賠償責任保険等に係わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

（２）           上記以外であって医療機関として必要な利用目的

�@    管理運営業務のうち、「医療サービスや業務の維持改善のための基礎資料」「当院の内部において行われる学生等の実習」「当院内部において行われる症例研究」

�A    住所や氏名の匿名化、顔写真マスキングを行い、個人が特定できないように配慮した上での学会等への発表

�B    管理運営業務のうち、「外部監査機関への情報提供」

　上記利用目的について同意できないものがある場合は、お申し出ください（お申し出がない場合は、利用目的について同意を得られたものとさせていただきます）。お申し出はご本人または代理人に限らせていただきます。ご本人または代理人であることを証明するものをお持ちください。

土屋眼科医院院長